太醫院、十三科與一條庸醫律

《大明律》人命門裡有一條，叫「庸醫殺傷人」，開頭一句是：「凡庸醫為人用藥針刺，誤不如本方因而致死者，責令別醫辨驗藥餌穴道。」——一個醫生治死了人，官府不是自己判斷，而是叫另一個醫生來，驗他用過的藥、扎過的穴。這條律要問的不是醫術高低，是程序怎麼走、責任怎麼落。

一、一條律：庸醫怎麼判

律文後半段分得清楚：辨驗之後，「如無故害之情者，以過失殺人論，不許行醫」——查不出故意害人的心思，按過失殺人辦，吊銷行醫資格；「若故違本方詐療疾病而取財物者，計贓准竊盜論」——明知本方而故意違背，裝作治病騙錢，按竊盜計贓論罪；「因而致死及因事故用藥殺人者斬」——由此致死，或因仇隙故意用反症之藥殺人，斬。這條律的順序是先行政、後刑罰。

三步：先驗，再分故意與過失，最後才是刑。最鋒利的一刀不是刑，是「不許行醫」——資格罰。這條律從頭到尾沒說醫生該懂多少，只說醫生弄錯了要怎麼辦；本文寫它，寫的是追責程序，不是明代醫療水平。「誤不如本方」六個字點住了要害：有一個「本方」在那裡，判案看的是有沒有故意偏離它。

二、太醫院：幾個人，幾科

據《明史·職官志》，太醫院「院使一人，正五品；院判二人，正六品。其屬御醫四人，正八品，後增至十八人，隆慶五年定設十人。生藥庫、惠民藥局，各大使一人，副使一人」。醫術分十三科，名目列得很全：大方脈、小方脈、婦人、瘡瘍、針灸、眼、口齒、接骨、傷寒、咽喉、金鏃、按摩、祝由。

編制之外是培養與考核：「凡醫家子弟，擇師而教之。三年、五年一試、再試、三試，乃黜陟之。」學三年、五年各考一次，一考再考三考，然後定升降。地方也有安排：「外府州縣置惠民藥局。邊關衛所及人聚處，各設醫生、醫士或醫官，俱由本院試遣。」歲終「會察其功過而殿最之」。三考而後升降，年終再排名次：這套制度裡的「醫術」是反覆認證出來的，不是一次學會的。

三、御藥怎麼進嘴

給皇帝看病，程序寫得極細：「診視御脈，使、判、御醫參看校同，會內臣就內局選藥，連名封記藥劑，具本開寫藥性、證治之法以奏。烹調御藥，院官與內臣監視。每二劑合為一，候熟，分二器，一御醫、內臣先嘗，一進御。仍置曆簿，用內印鈐記，細載年月緣由，以憑考察。」——三個人一起診脈、一起選藥、聯名封記，把藥性與治法寫成奏本；煎藥時醫官與內臣一起盯著；兩劑並作一劑，熟後分兩碗，一碗醫官與內臣先嘗，一碗進御；還要立簿，蓋內印，記年月緣由，以備考察。一劑分兩碗，一碗先嘗，一碗進御：嘗的人就是皇帝的盾。

要說明這是制度條文，不是醫案：先嘗、聯名、立簿，都是程序，證明這套制度在意的是「可追溯」，不是「醫術高明」。王府請醫，太醫院奉旨遣官或醫士去；文武大臣與外國君長有病，也奉旨往視，「其治療可否，皆具本覆奏」——治得怎樣，還要寫本回奏。同卷沒有留下一個御醫的名字。

四、藥從哪來

藥有來源與保管：「凡藥，辨其土宜，擇其良楛，慎其條制而用之。四方解納藥品，院官收貯生藥庫，時其燥濕，禮部委官一員稽察之。」——各地解來的藥，收進生藥庫，注意燥濕，禮部派一名官來稽查。制度的鏈條到這裡是完整的：藥進來有人收、有人查；藥出去有人選、有人嘗、有人記。這裡沒有一個字提藥價、也沒有說藥材出自哪本書：這條鏈是制度的，不是買賣的。

沿革幾句：洪武三年置惠民藥局，「府設提領，州縣設官醫。凡軍民之貧病者，給之醫藥」；洪武六年置御藥局於內府，始設御醫；十四年太醫院改正五品；二十二年改令為院使、丞為院判；嘉靖十五年改御藥房為聖濟殿，又設御藥庫，「詔御醫輪直供事」。每個年份都是一次編制變動，不是醫學變動。

五、制度能寫到哪裡

律也沒說「本方」是哪本書：它假定讀者知道有一個方本可依。邊界先劃：不寫醫案——這兩條材料沒有病人、沒有病名、沒有結果；不寫藥方療效——本草與方書是另一回事；不拿《本草綱目》當明代醫療制度，它是一本藥書；「醫戶」在戶籍裡的位置，這兩條材料不載（《明史》卷七十四只寫太醫院編制，《大明律》卷十九只寫庸醫律），本文不補；御醫實際的醫術水平，也沒有材料可以評。

把幾樣東西並排：一條庸醫律，問的是驗藥、辨穴、故與過；一個太醫院，五品院使、十名御醫、十三科；一套御藥程序，三人同診、聯名封記、先嘗後進、立簿蓋印；一批地方機構，府州縣惠民藥局、邊關衛所的醫生醫士。明代的「官醫」是編制、是程序、是責任，不是一條水平線——而庸醫律裡「不許行醫」四個字，是這套制度裡最鋒利的一刀。兩條材料都是規矩：一條管誰能給皇帝看病，一條管誰能給任何人看病。律與院規，出自不同的手，管的是不同的屋子。