太医院、十三科与一条庸医律

《大明律》人命门里有一条，叫「庸医杀伤人」，开头一句是：「凡庸医为人用药针刺，误不如本方因而致死者，责令别医辨验药饵穴道。」——一个医生治死了人，官府不是自己判断，而是叫另一个医生来，验他用过的药、扎过的穴。这条律要问的不是医术高低，是程序怎么走、责任怎么落。

一、一条律：庸医怎么判

律文后半段分得清楚：辨验之后，「如无故害之情者，以过失杀人论，不许行医」——查不出故意害人的心思，按过失杀人办，吊销行医资格；「若故违本方诈疗疾病而取财物者，计赃准窃盗论」——明知本方而故意违背，装作治病骗钱，按窃盗计赃论罪；「因而致死及因事故用药杀人者斩」——由此致死，或因仇隙故意用反症之药杀人，斩。这条律的顺序是先行政、后刑罚。

三步：先验，再分故意与过失，最后才是刑。最锋利的一刀不是刑，是「不许行医」——资格罚。这条律从头到尾没说医生该懂多少，只说医生弄错了要怎么办；本文写它，写的是追责程序，不是明代医疗水平。「误不如本方」六个字点住了要害：有一个「本方」在那里，判案看的是有没有故意偏离它。

二、太医院：几个人，几科

据《明史·职官志》，太医院「院使一人，正五品；院判二人，正六品。其属御医四人，正八品，后增至十八人，隆庆五年定设十人。生药库、惠民药局，各大使一人，副使一人」。医术分十三科，名目列得很全：大方脉、小方脉、妇人、疮疡、针灸、眼、口齿、接骨、伤寒、咽喉、金镞、按摩、祝由。

编制之外是培养与考核：「凡医家子弟，择师而教之。三年、五年一试、再试、三试，乃黜陟之。」学三年、五年各考一次，一考再考三考，然后定升降。地方也有安排：「外府州县置惠民药局。边关卫所及人聚处，各设医生、医士或医官，俱由本院试遣。」岁终「会察其功过而殿最之」。三考而后升降，年终再排名次：这套制度里的「医术」是反复认证出来的，不是一次学会的。

三、御药怎么进嘴

给皇帝看病，程序写得极细：「诊视御脉，使、判、御医参看校同，会内臣就内局选药，连名封记药剂，具本开写药性、证治之法以奏。烹调御药，院官与内臣监视。每二剂合为一，候熟，分二器，一御医、内臣先尝，一进御。仍置历簿，用内印钤记，细载年月缘由，以凭考察。」——三个人一起诊脉、一起选药、联名封记，把药性与治法写成奏本；煎药时医官与内臣一起盯着；两剂并作一剂，熟后分两碗，一碗医官与内臣先尝，一碗进御；还要立簿，盖内印，记年月缘由，以备考察。一剂分两碗，一碗先尝，一碗进御：尝的人就是皇帝的盾。

要说明这是制度条文，不是医案：先尝、联名、立簿，都是程序，证明这套制度在意的是「可追溯」，不是「医术高明」。王府请医，太医院奉旨遣官或医士去；文武大臣与外国君长有病，也奉旨往视，「其治疗可否，皆具本覆奏」——治得怎样，还要写本回奏。同卷没有留下一个御医的名字。

四、药从哪来

药有来源与保管：「凡药，辨其土宜，择其良楛，慎其条制而用之。四方解纳药品，院官收贮生药库，时其燥湿，礼部委官一员稽察之。」——各地解来的药，收进生药库，注意燥湿，礼部派一名官来稽查。制度的链条到这里是完整的：药进来有人收、有人查；药出去有人选、有人尝、有人记。这里没有一个字提药价、也没有说药材出自哪本书：这条链是制度的，不是买卖的。

沿革几句：洪武三年置惠民药局，「府设提领，州县设官医。凡军民之贫病者，给之医药」；洪武六年置御药局于内府，始设御医；十四年太医院改正五品；二十二年改令为院使、丞为院判；嘉靖十五年改御药房为圣济殿，又设御药库，「诏御医轮直供事」。每个年份都是一次编制变动，不是医学变动。

五、制度能写到哪里

律也没说「本方」是哪本书：它假定读者知道有一个方本可依。边界先划：不写医案——这两条材料没有病人、没有病名、没有结果；不写药方疗效——本草与方书是另一回事；不拿《本草纲目》当明代医疗制度，它是一本药书；「医户」在户籍里的位置，这两条材料不载（《明史》卷七十四只写太医院编制，《大明律》卷十九只写庸医律），本文不补；御医实际的医术水平，也没有材料可以评。

把几样东西并排：一条庸医律，问的是验药、辨穴、故与过；一个太医院，五品院使、十名御医、十三科；一套御药程序，三人同诊、联名封记、先尝后进、立簿盖印；一批地方机构，府州县惠民药局、边关卫所的医生医士。明代的「官医」是编制、是程序、是责任，不是一条水平线——而庸医律里「不许行医」四个字，是这套制度里最锋利的一刀。两条材料都是规矩：一条管谁能给皇帝看病，一条管谁能给任何人看病。律与院规，出自不同的手，管的是不同的屋子。